Umgangen: Sterben Herzchirurgen aus?

Von Simon Akam

An einem Dienstagmorgen im Oktober 2021 begann Kulvinder Lall, Herzchirurg am St. Bartholomew's Hospital in London, seine Arbeit in einem hell erleuchteten Operationssaal. Lall, ein schlanker 55-Jähriger, trug Latexhandschuhe, die eng über die Manschetten seines Kittels passten, und über seiner OP-Maske eine Vergrößerungsbrille, sogenannte Lupen. (Wenn er sie nicht trug, wickelte er sie in ein Tuch mit einem Abdruck seines Gesichts und dem Slogan „Lenswear for Visionaries“, eine Erinnerung an die Zeit, als Nikon, eine japanische Firma, ihn mit der Vermarktung ihrer Optiken beauftragte.)

Auf dem Tisch vor Lall lag bewusstlos ein Mann in den Sechzigern mit koronarer Herzkrankheit – er hatte Verstopfungen in den Arterien, die das Herz mit sauerstoffreichem Blut versorgen. Die Atmosphäre im Theater war geschäftsmäßig, aber Lalls Arbeit hatte auch eine performative Komponente – nicht umsonst werden die Räume, in denen Operationen stattfinden, immer noch Theater genannt. Lall genoss es sichtlich, beobachtet zu werden, sowohl von seinen beiden Auszubildenden als auch vom Gastjournalisten. Manchmal beginnt er mit den Aufklärungsgesprächen vor der Operation, indem er seinem Team gegenüber witzelt, dass er der Familie des Patienten bereits erzählt hat, wie gut die Operation verlaufen ist.

Lall führte eine Koronararterien-Bypass-Transplantation durch, die in der Fachwelt nach dem Akronym CABG als „Kohl“ bekannt ist. Es ist eine tragende Säule der kardiothorakalen Arbeit – ein Begriff, der sich auf alle an der Brust durchgeführten Operationen bezieht. Eine Vene oder Arterie wird an einer anderen Stelle im Körper entnommen und oberhalb und unterhalb der Verstopfungen in die Arterien eingenäht, die das Herz versorgen, sodass das Blut diese „umgehen“ kann. Die Operation ist keine Kleinigkeit, aber relativ häufig: In Großbritannien werden jedes Jahr etwa 14.000 CABGs durchgeführt, in Amerika etwa 200.000.

Das Herz trägt alles andere; Brechen Sie es und der Patient stirbt

Als die Operation begann, schnitten Lalls Junioren zunächst mit einem Skalpell und dann mit einem Diathermiestab in die Brust, ein Instrument, das mit elektrischem Strom Gewebe schneidet und kauterisiert. Urszula Simoniuk, eine von Lalls Assistenten, übernahm hier die Führung, denn bei aller Dramatik gehört das „Öffnen des Brustkorbs“ zu den Grundlagen der Herzchirurgie. Sie schnitt durch das Brustbein, schob die rosa-graue Lunge zur Seite und fuhr weiter durch das Perikard, die Membran, die das Herz umgibt. Schließlich enthüllte sie das Organ selbst, das sich beim Pumpen des Blutes ziehharmonikaartig bewegte. Eine speziell ausgebildete Krankenschwester bohrte sich mit einem Schlauch, an dem eine Kamera befestigt war, in das Bein des Patienten und schnitt ein Stück Vene ab, das als Transplantat verwendet werden sollte.

Jetzt übernahm Lall. Er bohrte ein kleines Loch in die Aorta, die Arterie, die aus dem oberen Teil des Herzens austritt, und führte ein durchsichtiges Rohr ein. Durch das Plastik stieg leuchtend rotes Blut auf. Dann durchbohrte Lall den rechten Vorhof – die Kammer, die das andere Ende des Kreislaufsystems bildet – mit einem weiteren Schlauch und verband ihn mit einer Herz-Lungen-Maschine, die das Blut mit Sauerstoff anreichert und durch den Körper pumpt. Dies ermöglichte es Lall, den Patienten am Leben zu halten, während er den Herzschlag stoppte, was ihm durch eine Injektion von Kaliumcitrat in die Aorta gelang. Nachdem das Herz des Patienten zur Ruhe gekommen war, begann Lall, die Transplantate festzunähen.

Während er nähte, stellte ihm Richard Galloway, einer der chirurgischen Auszubildenden, eine Frage. Der Ton war höflich, aber die Frage war bedeutsam, da es um die Zukunft von Lalls Beruf ging. „Herr Lall“, fragte er – in Großbritannien werden Chirurgen nie mit „Dr“ angesprochen – „würden Sie Herz-Thorax-Behandlungen trotzdem empfehlen?“

Das Herz, das weniger als ein halbes Prozent des Körpergewichts ausmacht, ist klein, aber mächtig. Zwei seiner Kammern entnehmen der Lunge sauerstoffreiches Blut und pumpen es durch den Körper; Die anderen beiden erhalten sauerstoffarmes Blut aus dem Körper und pumpen es in die Lunge. Ventile sorgen dafür, dass das Blut in die richtige Richtung fließt. Elektrische Schaltkreise steuern die Ausdehnung und Entspannung, die wir als Herzschlag kennen.

Fast jeder Teil dieses komplizierten Systems kann ausfallen. Die Herzklappen können sich verengen oder lecken, und das Blut kann in die falsche Richtung fließen, was zu Atemlosigkeit, Ohnmacht oder sogar Herzversagen führen kann. Das elektrische System kann versagen und den Rhythmus des Herzschlags verzerren, was zu Schwindelgefühlen oder dem Gefühl eines rasenden oder flatternden Herzens führen kann. Schlimmer noch: Etwa 180.000 Briten und 800.000 Amerikaner erleiden jedes Jahr eine Arterienverstopfung, die die Versorgung mit sauerstoffreichem Blut unterbrechen und einen Herzinfarkt auslösen kann.

Als die Herzchirurgie schließlich aufkam, entwickelte sie sich zu einem der prestigeträchtigsten und am meisten ausgezeichneten Zweige der Medizin

Herzchirurgen versuchen, diese Erkrankungen zu beheben. Das ist eine knifflige Arbeit. Das Herz trägt alles andere; Brechen Sie es und der Patient stirbt. Bis zum Ende des 19. Jahrhunderts waren Chirurgen davon überzeugt, dass das Organ so empfindlich sei, dass schon die Berührung zum Tod führen würde. Das Herz ist robuster als gedacht, aber die Anforderungen, die es an einen Chirurgen stellt, sind immer noch hoch. Sie erfordern die Beherrschung hochentwickelter Technik und die Fähigkeit, unter Zeitdruck zu arbeiten (je länger ein Patient „auf dem Bypass“ bleibt, desto höher ist das Risiko). einer Schädigung des Herzens, des Gehirns oder der Nieren) und die Fähigkeit, psychologisch mit den hohen Risiken der Operationen umzugehen. Es überrascht nicht, dass die Herzchirurgie, als sie zwischen den 1940er und 1960er Jahren endlich aufkam, schnell zu einem der prestigeträchtigsten und am meisten belohnten Zweige der Medizin wurde, dominiert von prahlerischen Männern, die sich ihrer Macht rühmten, die zum Tode Verurteilten zu retten.

Eine Operation kann Leben retten, ist aber auch physiologisch und psychisch traumatisch und es kann Monate dauern, bis man sich davon erholt. Heutzutage sind viele Herzprobleme ohne sie behandelbar. Das Einführen von Kathetern durch Blutgefäße in das Herz ist zu einem gängigen Ansatz zur Behandlung von Verstopfungen in den Koronararterien und Problemen mit den Herzklappen geworden. In Großbritannien werden solche Eingriffe in der Regel nicht von Herzchirurgen, sondern von sogenannten „interventionellen“ Kardiologen durchgeführt, die in einem bestimmten Fachgebiet arbeiten. Ihr Erfolg bei der Einführung neuer Verfahren in den letzten Jahrzehnten war atemberaubend. In den Jahren 2008 und 2009 erreichte die Zahl der Herzoperationen in Großbritannien mit über 41.000 ein Allzeithoch. Bis 2019–2020 war sie auf knapp über 31.000 gesunken. Im Gegensatz dazu stieg die Zahl nur einer Art minimalinvasiver Eingriffe – der Implantation von Stents (kurze Schläuche oder Netze, die Arterien offen halten) – von etwa 10.000 im Jahr 1991 auf knapp über 100.000 im Zeitraum 2019–20. In Amerika war der langfristige Trend ähnlich. Obwohl die Zahl der beratenden Herzchirurgen in Großbritannien weitgehend konstant geblieben ist – zuletzt 257 – gibt es immer weniger Arbeit zu erledigen.

„Im Interesse des Patienten muss das eine gute Sache sein“, sagt Stephen Westaby, ein pensionierter Herzchirurg vom John Radcliffe Hospital in Oxford. „Herzoperationen … es dauert lange, bis sie überstanden sind … und moderne Technologie ist in der Lage, dies auch zu tun, und zwar mit weniger Risiko.“ Aber für Herzchirurgen führt der Aufstieg der interventionellen Kardiologie dazu, dass ihnen Patienten entgehen, was ihre Arbeitsplatzsicherheit und ihre Fähigkeit, durch private Arbeit reich zu werden, gefährdet. Als ich Dincer Aktuerk, einen beratenden Chirurgen, der kürzlich an der Barts – wie St. Bartholomew’s genannt wird – ernannt wurde, fragte, was er über die Zukunft seines Berufs halte, antwortete er unverblümt: „Ich glaube nicht, dass der konventionelle Herzchirurg, wie wir ihn kennen.“ , wird es in ein paar Jahren geben.“

Kulvinder Lall wurde als Sohn von Eltern geboren, die in den Jahrzehnten nach dem Zweiten Weltkrieg nach Großbritannien auswanderten. Sein Vater stammte aus Punjab und seine Mutter war als Angehörige der Sikh-Punjabi-Minderheit in Nairobi aufgewachsen. Wie viele Einwanderereltern der ersten Generation erwarteten sie, dass ihr Sohn einen respektablen Job finden würde. Mit dem Geld, das Lalls Vater bei seiner kleinen Baufirma verdiente, gelang es dem Paar, ihren Sohn auf eine kostenpflichtige Schule zu schicken, wo Lall hervorragende Leistungen erbrachte. Nachdem er sein Abitur bestanden hatte, begann er ein Medizinstudium am King's College London.

Die Atmosphäre in der Medizin war in den 1980er und 1990er Jahren, als Lall seine Ausbildung absolvierte, ganz anders als heute. Lall arbeitete einmal für einen Chirurgen, der alle halbe Stunde einen Assistenten aus dem Operationssaal warf und einen Ersatz rief. („Das hat nichts mit dem Assistenten zu tun, nur weil er sich außerhalb seiner Komfortzone befand und schrie und so“, erklärte Lall.) Diese Generation von Beratern hatte einige der frühesten und gefährlichsten Operationen am Herzen durchgeführt. Selbst in den 1970er Jahren lag die Sterblichkeitsrate bei bestimmten riskanten Operationen bei bis zu 25 %. „Können Sie sich vorstellen, einen Patienten nach dem anderen zu verlieren?“ bemerkte Lall. Chirurgen „müssen so zielstrebig und fast so blutig gewesen sein, um diese Tage zu überstehen“.

Westaby, der pensionierte Herzchirurg, erzählte mir, dass er in der Welt der Herzchirurgie nur dank einer Hirnverletzung überleben konnte, die er sich beim Rugby zugezogen hatte und die ihm angeblich psychopathische Eigenschaften verlieh. Den Spitznamen „Jaws“ erhielt er während seiner chirurgischen Ausbildung wegen der Geschwindigkeit, mit der er ein Bein amputieren konnte. Nachdem er zu Herzen gegangen war, wurde er einmal aus der Kneipe gerufen, um eine bei einem Autounfall gerissene Aorta zu reparieren. „Das Problem war nicht so sehr die Menge an Alkohol – daran waren wir gewöhnt – sondern vielmehr die Urinmenge, die während einer vierstündigen Operation ausgeschieden werden musste“, schrieb Westaby später. Zu stolz, um mitten in der Operation auf die Toilette zu gehen, katheterisierte er sich mit einem Gummischlauch und ließ den Urin in seinen OP-Stiefel laufen, wobei er hustete, um die Geräusche zu verbergen.

„Herzchirurgie ist hochinvasiv. Moderne Technologie ist in der Lage, dies auch zu tun, und zwar mit weniger Risiko.“

Lall schloss 1989 sein Medizinstudium ab und wechselte nach einigen Jahren zum Royal Brompton Hospital in London, um für einen berühmten anglo-ägyptischen Chirurgen namens Magdi Yacoub zu arbeiten. Yacoub hatte in den 1980er Jahren ein äußerst einflussreiches Herztransplantationsprogramm ins Leben gerufen. Lall erzählte mir, dass er Yacoub als Innovator respektiere, sich aber auch an Verhaltensweisen erinnere, die heute inakzeptabel wären. Yacoub schlief kaum und hielt mitten in der Nacht Sprechstunden ab. An Bypass-Maschinen angeschlossene Patienten warteten manchmal stundenlang auf seine Ankunft. Einmal rief Yacoub das Krankenhaus an und forderte sie auf, mit der Operation zu beginnen, da er „am Flughafen“ sei, doch es stellte sich heraus, dass er sich noch in Paris befand. (Yacoub, jetzt 87, lehnte ein Interview ab und reagierte nicht auf eine Aufforderung zur Stellungnahme.)

Als Lall 2003 Berater wurde, veränderte sich die Kultur unter Herzchirurgen. Mitte der 1990er Jahre kam es im Bristol Royal Infirmary zu einem Skandal, wo die Zahl der Babys nach einer Herzoperation auffallend hoch war. Eine öffentliche Untersuchung im Jahr 2001 machte zahlreiche Faktoren dafür verantwortlich: mangelnde Führung, eine Clubkultur unter Ärzten, eine laxe Herangehensweise an die Sicherheit und Geheimhaltung bei der Leistung.

Als Reaktion darauf verschärften die britischen Gesundheitsbehörden ihre Kontrolle. Am bedeutsamsten ist, dass der National Health Service (NHS) begann, Sterblichkeitsraten für einzelne Herzchirurgen zu veröffentlichen. Während sich Chirurgen zuvor durch die Suche nach besonders schwierigen oder bahnbrechenden Operationen einen Namen gemacht hatten, kehrten sich die Anreize in der neuen Ära der Transparenz um. Die Veröffentlichung von Statistiken schreckte Chirurgen davor zurück, riskante Fälle anzunehmen. Innerhalb einer einzigen Generation hat sich die Herzchirurgie von einer Disziplin mutiger Innovationen und überheblicher Persönlichkeiten zu einem bewährten Verfahren gewandelt. Es wurde „ein Beruf mit geringem Gewinn“, sagte mir Thomas Morris, Autor einer Geschichte der Herzchirurgie.

Die verstärkte Untersuchung verbesserte die Ergebnisse für die meisten Patienten. Eine Studie aus dem Jahr 2009 ergab, dass die Sterblichkeitsrate nach Koronararterienoperationen in Großbritannien in den letzten fünf Jahren um 21 % gesunken war; diejenigen für Operationen an isolierten Klappen verzeichneten einen Rückgang um ein Drittel. Doch die Veröffentlichung der Sterblichkeitsraten hatte unbeabsichtigte Folgen. Einige Chirurgen manipulierten das System, indem sie für bestimmte Patienten eine höhere Anzahl an Risikofaktoren registrierten, sodass es den Anschein machte, als seien sie schwieriger zu operieren. Um dem entgegenzuwirken, ist der NHS im Jahr 2020 dazu übergegangen, Ergebnisse für Herzoperationen nach Abteilung und nicht nach einzelnen Chirurgen zu veröffentlichen. Die Hoffnung besteht darin, dass dies die Bereitschaft der Chirurgen erhöht, komplexe Fälle zu übernehmen.

Lall wird in weniger als einem Jahrzehnt in den Ruhestand gehen. Als ich mit ihm über die Veränderungen in seinem Fachgebiet sprach, spiegelten seine Antworten eine Mischung aus der klassischen Selbstsicherheit des Herzchirurgen und der Perspektive eines Menschen wider, dessen berufliche Position gesichert ist. Er wies darauf hin, dass es in der Herzchirurgie noch viele Innovationen gäbe – er wies insbesondere auf neue, weniger aufdringliche Methoden zur Entnahme von Venen und zur Öffnung des Brustkorbs hin. Aber er räumte ein, dass eine größere Kontrolle als in der Vergangenheit dazu führte, dass sich die Dinge langsamer bewegten. „Wir dürfen während der Lernphase keine Menschen töten. Deshalb muss alles in einem viel gemächlicheren Tempo ablaufen.“

Zwischen meinen Aufenthalten im Operationssaal von Lall verbrachte ich Zeit in einer anderen Abteilung von Barts – dem Katheterlabor oder „Katheterlabor“. Dort wurde ich Zeuge der weniger invasiven Eingriffe, die die Arbeit der Chirurgen ersetzten. An einem Herbsttag stand Mike Mullen, ein 57-jähriger interventioneller Kardiologe, in seinem Labor und bereitete sich auf die Arbeit vor. Um sich vor der Strahlung zu schützen, trug er eine mit Blei gefütterte Schürze, auf der Dalmatiner abgebildet waren, die auf einem blutroten Feld galoppierten („Das macht mehr Spaß als langweiliges Monoton“, erklärte er). In der Mitte des Raumes stand ein großes Röntgengerät, und darin lag die 88-jährige Shirley Rodwell, die wie die meisten Patienten von Mullen während des Eingriffs wach blieb. Rodwell litt an einer Aortenstenose, einer Verengung einer Herzklappe, die bei älteren Patienten meist durch die Ansammlung von Kalziumablagerungen verursacht wird. Eine verengte Klappe verringert die Menge des sauerstoffreichen Blutes, das durch den Körper zirkuliert, was häufig zu Kurzatmigkeit und Brustschmerzen führt, die als Angina pectoris bekannt sind. In schweren Fällen kann eine Aortenstenose zu Herzversagen und Tod führen.

Traditionell war für diese Erkrankung, von der etwa einer von 30 britischen Erwachsenen über 75 Jahren betroffen ist, eine Operation erforderlich. Ein Chirurg öffnet den Brustkorb und ersetzt die erkrankte Klappe durch einen künstlichen Ersatz oder einen aus Kuh-, Schweine- oder menschlichem Gewebe. Aber Rodwell hatte einen anderen Eingriff: TAVI, was für Transkatheter-Aortenklappenimplantation steht. (In Amerika ist es als TAVR bekannt, wobei das R für „Replacement“ steht.) Es wären keine großen Einschnitte erforderlich. Die aus Kuhgewebe gefertigte Klappe würde auf einen Ballon an der Spitze eines Katheters komprimiert. Der Kardiologe würde den Ballon mithilfe eines in ein Blutgefäß eingeführten Drahts zur verengten Aortenklappe führen, wo er mit Flüssigkeit aufgeblasen würde und die neue Klappe an Ort und Stelle verriegelte, ohne Rodwells Brust aufschneiden zu müssen.

„Ich glaube nicht, dass es den konventionellen Herzchirurgen, wie wir ihn kennen, in ein paar Jahren noch geben wird.“

Als TAVI 2007 in Großbritannien auf den Markt kam, wurde das Verfahren ausschließlich gebrechlichen Patienten wie Rodwell angeboten, die zu alt waren, um einer Operation am offenen Herzen standzuhalten. Heutzutage wird es zunehmend auch stärkeren Patienten zur Verfügung gestellt. Im Zeitraum 2014–2015 entfielen 17 % aller Aortenklappenersatzoperationen auf TAVI. Bis 2020-21 ist dieser Wert auf rund 70 % gestiegen.

Vor ihrer TAVI war Rodwell besorgt. Ihr Mann Wilfred unterzog sich 1994 einer Operation am offenen Herzen, um seine eigene Aortenklappe zu reparieren. Magdi Yacoub, der Chirurg, der Kulvinder Lall ausgebildet hat, führte die Operation vor einem medizinischen Publikum durch, um eine neue Art von Ersatzklappe vorzuführen. Wilfred überlebte, aber die Erfahrung war brutal: Sein Herz hörte während der achtstündigen Tortur zweimal auf zu schlagen und er blieb nach der Operation mehrere Tage im Koma. Rodwell war entschlossen, eine ähnliche Erfahrung zu vermeiden.

Mullen injizierte Rodwells rechten Oberschenkel mit einem Lokalanästhetikum und punktierte dann ihre Oberschenkelarterie mit einer Hohlnadel. Er führte den Führungsdraht in die Nadel ein und schob ihn bis zur verengten Aortenklappe in ihrem Herzen vor. Anschließend befestigte er die neue Klappe am Draht und begann, sie mithilfe von Röntgen- und Ultraschallaufnahmen an ihren Platz zu bringen, wobei er auf einem nahegelegenen Monitor zwischen zwei- und dreidimensionalen Ansichten umschaltete.

TAVI wurde erstmals 1989 erfolgreich an einem Schwein durchgeführt. Dreizehn Jahre später gelang einem französischen Kardiologen der Eingriff an einem Menschen. Früher wurden die Patienten unter Vollnarkose behandelt, heute sind sie während des gesamten Eingriffs meist bei Bewusstsein und erhalten nur geringfügige Schmerzmittel. Heute sagten mir die Ärzte, dass TAVI relativ schmerzlos sei, obwohl Rodwells Reaktion etwas anderes vermuten ließ. „Au, au, au“, stöhnte sie, während die Maschinen erbarmungslos piepten. Als das Team ihren Herzschlag beschleunigte – um den Ballon zu stabilisieren, mit dem sich die Klappe ausdehnte – begann sie zu wimmern. Schließlich war Mullen mit dem Ersetzen der Klappe fertig und zog den blutbespritzten Katheter heraus. Der gesamte Vorgang hatte weniger als eine Stunde gedauert.

Die Herzchirurgie hat sich von einer Disziplin mutiger Innovationen und überheblicher Persönlichkeiten zu einer Disziplin der Routineeingriffe gewandelt

Rodwell blieb 30 Minuten lang zur Beobachtung im Katheterlabor und wurde dann auf eine Station gebracht. Am nächsten Tag lag sie im Krankenhausbett und war bereit zu reden. „Es ist wirklich eine sehr unangenehme Sache“, sagte sie. Aber scheinbar war alles gut gegangen. Stunden später ging sie nach Hause.

​​Einige Monate später, in ihrem Fachwerkhaus im Norden Londons, hatte Rodwell die Beschwerden vergessen, die sie während des Eingriffs verspürt hatte. Tatsächlich hatte sie überhaupt keine Erinnerung daran, wie es sich angefühlt hatte. Als ich sie fragte, ob es ihr im Allgemeinen besser gehe, antwortete sie: „Auf jeden Fall.“

In den letzten 20 Jahren haben Kardiologen Innovationen in ähnlicher Weise vorangetrieben wie Chirurgen in den 1960er und 1970er Jahren. Sie paddeln nicht länger in einem biederen medizinischen Hinterland herum und verschreiben Pillen gegen Bluthochdruck, sondern führen TAVIs, Stentimplantationen und andere Eingriffe durch, die traditionelle chirurgische Techniken schnell ersetzen.

Mullen selbst wollte ursprünglich Chirurg werden, wurde aber von diesem Fachgebiet desillusioniert, als er in den 1980er Jahren in Nordengland mit Brustkrebspatientinnen arbeitete, als die Behandlung, zumindest im Vergleich zu heute, grob war. „Der chirurgische Ansatz hat mich nicht begeistert“, sagte er. Kurz darauf wechselte er in die Kardiologie und behandelte zunächst angeborene Herzfehler. Dann, im Jahr 2006, sah er auf einer medizinischen Konferenz in Washington, D.C. einen TAVI-Eingriff. „Sehr avantgardistisch“, erinnert sich Mullen, „ein Moment, in dem ein Mensch auf dem Mond landet.“

Mullen überredete das Unternehmen, das das Gerät herstellte, Katheterkits an das Brompton Hospital in London zu liefern, und führte im Rahmen einer europaweiten klinischen Studie einige frühe Eingriffe durch. „Mike ist ein absoluter Draufgänger der Medizin“, erklärte Guy Lloyd, Leiter der kardiologischen Bildgebung bei Barts. „Er wird einfliegen und Dinge tun, die andere Leute einfach nicht tun würden.“ Ich schlug Mullen vor, dass der Zustand der interventionellen Kardiologie heute wie eine frühe Herzoperation klinge, aber er antwortete, dass sich auch die Kardiologie aufgrund der zunehmenden Aufsicht jetzt weniger wie ein Freibeuter anfühle. „Es hat nicht den gleichen freien Geist“, sagte er mir. „In den Anfängen der Herzchirurgie war sie weitgehend datenfrei. Daher war es sehr schwierig, an gute Daten zu kommen. Heute basiert alles, was wir tun, auf Daten und klinischen Studien.“

Ungeachtet der Ähnlichkeiten zwischen ihren jeweiligen Fachgebieten kritisierten Mullen und Lall in unseren Gesprächen jedoch immer wieder die Disziplin des jeweils anderen. „Kulvinder Lall und ich geraten ziemlich regelmäßig aneinander“, erzählte mir Mullen. Er vermutete, dass die Chirurgen einen aussterbenden Beruf ausübten und nicht akzeptieren konnten, dass das Aufschneiden von Truhen mit Blutegeln und Aderlass einherginge. Mullen behauptete, dass Lall, dessen Karriere gut etabliert war, seine Junioren in eine prekäre Zukunft führen würde. „Da sitzen Leute, die Mitte 40 sind und immer noch keinen Job als Berater haben“, erzählte mir Mullen. Simon Kennon, ein weiterer Barts-Kardiologe, erzählte mir, dass seine Berater, als Lall als Assistenzarzt anfing, „im wahrsten Sinne des Wortes Fußballergehälter verdient hätten“. „Das wurde alles von uns weggenommen“, fügte er hinzu. „Da ist also dieser schwelende Groll im Hintergrund.“

Lall bestritt nicht, dass den jungen Chirurgen ein schwieriger Weg bevorsteht. Aber er glaubte, dass Mullen ein evangelischer Verfechter unbewiesener Drahttechniken war, für die es an Langzeitdaten mangelt. Für Lall hatten sich interventionelle Kardiologen zu sehr mit den Medizingeräteherstellern angefreundet, die ihre Geräte entwickelten.

Dennoch, so erzählte mir Lall, seien er und Mullen sich fast immer darüber einig, welches Verfahren für einen bestimmten Patienten das richtige sei. Es war klar, dass sich die beiden auch persönlich mochten und respektierten. In den multidisziplinären Teambesprechungen, bei denen Chirurgen und Kardiologen gemeinsam Entscheidungen treffen, saßen sie in ihren grünen Kitteln nebeneinander und schwatzten wie Schuljungen. Einmal schrieb Lall Mullen eine SMS und fragte ihn, ob er bei seiner Tante eine TAVI durchführen dürfe. Mullen kam dem gerne nach.

Niemand möchte sich einer Herzoperation unterziehen, es sei denn, es ist absolut notwendig. Doch die Frage, ob minimalinvasive Methoden ein adäquater Ersatz dafür sind, bleibt umstritten. Nehmen wir zum Beispiel den Fall einer Studie, die 2010 durchgeführt und von Abbott, einem amerikanischen Stenthersteller, finanziert wurde. An der Studie namens EXCEL nahmen fast 2.000 Patienten teil: Einige hatten sich einer Bypass-Operation unterzogen; andere wurden mit Stents behandelt. Die Organisatoren verfolgten sie drei Jahre lang, um die Wirksamkeit der einzelnen Verfahren zu vergleichen.

Kardiologen paddeln nicht länger in einem biederen medizinischen Hinterland herum und verschreiben Pillen gegen Bluthochdruck

Die ersten Ergebnisse von EXCEL deuteten darauf hin, dass die Ergebnisse für die beiden Populationen ungefähr ähnlich waren, und als Reaktion darauf überarbeitete die Europäische Gesellschaft für Kardiologie ihre Richtlinien, um Stents als ebenso wirksam wie Bypass-Operationen zur Behandlung von Erkrankungen der linken Hauptkoronararterie zu erklären. Kritiker behaupteten jedoch, dass sich die Excel-Wissenschaftler auf eine irreführend enge Definition von Herzinfarkt verlassen hätten. Hätten sie die allgemein akzeptiertere Definition verwendet, hätte die Studie gezeigt, dass bei Patienten, die mit Stents behandelt wurden, die Wahrscheinlichkeit, einen Herzinfarkt zu erleiden, fast doppelt so hoch war wie bei Patienten, die sich einer Bypass-Operation unterzogen hatten. Darüber hinaus waren die Sterblichkeitszahlen in den beiden Gruppen nach drei Jahren zwar relativ ähnlich, nach fünf Jahren begannen sie jedoch zu divergieren, wobei die Sterblichkeitsrate der Stentpatienten höher war.

Die Redakteure des renommierten New England Journal of Medicine (NEJM), das die Ergebnisse der Studie veröffentlichte, drängten die Organisatoren, die Fünf-Jahres-Daten einzubeziehen. Das Gleiche galt auch für David Taggart, einen Herzchirurgen, der den Vorsitz im Operationsausschuss der Studie innehatte. Doch das EXCEL-Team befolgte diesen Rat nicht und veröffentlichte im Herbst 2019 ein Papier, in dem es zu dem Schluss kam, dass die Behandlungen nach fünf Jahren noch genauso wirksam seien. Taggart beantragte die Entfernung seines Namens aus der Studie. Bei einem Chirurgentreffen im Oktober 2019 bezeichnete er das Vorgehen der EXCEL-Organisatoren als „einen absoluten Skandal“. „In meiner 30-jährigen Tätigkeit als Arzt habe ich noch nie einen solchen Versuch erlebt, das tatsächliche Aussehen einer Arbeit zu verfälschen“, sagte er.

Nachdem die zugrunde liegenden Daten des Prozesses an Deborah Cohen, eine BBC-Journalistin, weitergegeben wurden, wurde die Sache noch chaotischer. Als Cohen sich an sie wandte, leugneten die Prozessorganisatoren zunächst, dass die Daten existierten, zogen dann aber einen Rückzieher. Nick Freemantle, der die Abteilung für klinische Studien am University College London leitet, analysierte 2019 die EXCEL-Daten für die BBC und kam zu dem Schluss, dass die Organisatoren die Ergebnisse nach ihren Wünschen manipuliert hatten. In den Studienplan hätten sie die allgemeine Definition eines Herzinfarkts als zu messendes „sekundäres Ergebnis“ aufgenommen, sagte mir Freemantle, hätten sie aber weggelassen, als die Dreijahresergebnisse 2016 erstmals veröffentlicht wurden. „Das kann man einfach nicht.“ Wählen Sie die Ergebnisse aus, über die Sie berichten möchten“, sagte er. Im Jahr 2020 veröffentlichten die Organisatoren der EXCEL-Studie unter dem Druck der Berichterstattung der BBC schließlich die Ergebnisse unter Verwendung der universellen Definition. Diese sahen völlig anders aus und zeigten nach drei Jahren ein um 79 % höheres Risiko eines Herzinfarkts nach einer Stentimplantation als nach einem Bypass.

Gregg Stone, der Leiter der Studie, sagte mir, dass eine neuere Analyse mehrerer verschiedener Studien, die im November 2021 im Lancet veröffentlicht wurde, die ersten Ergebnisse von EXCEL untermauerte, Kritiker wie Taggart jedoch weiterhin nicht überzeugt sind. Er glaubt, dass die Metaanalyse die Ergebnisse von EXCEL mit „kleineren, schwächeren, älteren“ Studien verwässert hat, um den Mortalitätsvorteil von chirurgischen Eingriffen gegenüber Drahteingriffen „verschwinden“ zu lassen.

Inmitten dieser Unsicherheit scheinen jedoch einige Dinge klar zu sein. Neue im Jahr 2019 veröffentlichte Studiendaten zeigten, dass TAVI in den zwei Jahren nach der Behandlung bei Patienten mit geringem Risiko einer Operation gleichkam oder diese sogar übertraf. (Beim Treffen des American College of Cardiology gab es stehende Ovationen, als die Ergebnisse einer dieser Studien bekannt gegeben wurden.) Auf dieser Grundlage genehmigte die amerikanische Arzneimittelbehörde TAVI/TAVR für Patienten mit geringem Risiko. Im Jahr 2019 übertrafen die TAVI-Zahlen in Amerika erstmals alle Formen des chirurgischen Klappenersatzes. Es besteht jedoch immer noch Unsicherheit hinsichtlich der langfristigen Wirksamkeit von TAVI.

Erkrankte Aortenklappen müssen auf die eine oder andere Weise immer ersetzt werden. Bei einigen Herzerkrankungen ist jedoch möglicherweise kein invasiver Eingriff erforderlich. Einige Studien deuten darauf hin, dass Medikamente und Änderungen des Lebensstils bei der Behandlung koronarer Herzkrankheiten genauso wirksam sind wie Stents oder Bypass-Operationen. Anthony Mathur, ein weiterer Kardiologe am Barts, erklärte mir, dass sowohl Chirurgen als auch Kardiologen dazu neigen, ihre Ausbildung bei jeder Gelegenheit zu nutzen. Es fällt ihnen schwer, nicht einzugreifen. „Sie verfügen über Fähigkeiten, die es ihnen ermöglichen, High-Tech-Verfahren durchzuführen“, sagte er mir, „und das ist lustigerweise das, was sie tun werden.“

Die Geschichte der Medizin ist übersät mit chirurgischen Eingriffen, die mit dem Fortschritt der Technologie aufgegeben wurden. In den 1940er Jahren wurde mit dem Aufkommen von Antibiotika den alarmierenden Verfahren zur Entfernung von mit Tuberkulose infizierten Lungenabschnitten ein schnelles Ende bereitet. In den 1970er Jahren revolutionierte die Einführung von H2-Rezeptorblockern, die die Produktion von Magensäure hemmen, die Behandlung von Geschwüren im Magen und Darm, die zuvor operiert wurden.

Doch selbst als einige Operationen zu verschwinden begannen, wurden andere Operationen möglich, beispielsweise bariatrische Operationen zur Gewichtsreduktion und anspruchsvollere Krebsbehandlungen. „Es gab nie die Möglichkeit, dass Chirurgen überflüssig wurden, da sie eine bestimmte Operation nicht mehr durchführen mussten“, sagte Roland Valori, ein britischer Gastroenterologe. Doch die jüngste Generation von Herzchirurgen spürt deutlich, dass sich die Dinge ändern – und dass sie sich auch ändern müssen.

Mullen vermutete, dass die Chirurgen einen aussterbenden Beruf ausübten und nicht akzeptieren konnten, dass das Aufschneiden von Truhen mit Blutegeln und Aderlass einherginge

Zwischen den Operationen bei Barts saß ich mit Urszula Simoniuk, einer von Kulvinder Lalls Assistenten, in einem unordentlichen Gemeinschaftsraum. Sie erklärte mir, dass ihr Interesse an der Chirurgie durch einen Krebs geweckt wurde, den sie im Alter von 13 Jahren in der Nähe ihrer Schulter bekam, als sie in Polen aufwuchs. Als Simoniuk behandelt wurde, erklärten die Ärzte, dass sie ihren Arm verlieren könnte. „Wenn ich meine Hand behalte und es mir gut geht, werde ich mit meinen Händen etwas Nützliches tun“, sagte sie sich. Sie vermied eine Amputation und hielt ihr Gelübde.

Simoniuk hat auf das Vordringen der Kardiologen in die Herzchirurgie reagiert und versucht, in beiden Lagern Fuß zu fassen. Sie möchte neben herkömmlichen Operationen auch den Umgang mit einem Katheter erlernen. „In den nächsten Jahren möchte ich TAVI lernen“, sagte sie mir. „Wenn also Patienten zum Beispiel von der Kardiologie überwiesen werden, kann ich möglicherweise zwei Verfahren anbieten.“ Das Ausbildungssystem trägt diesem Ansatz nicht Rechnung – es gibt keine obligatorische Rotation der Drahtfähigkeiten für Chirurgen und ein einjähriges Stipendium am Ende der Ausbildung reicht nicht aus, um sich für TAVI zu qualifizieren. Aber Simoniuk scheint entschlossen zu sein, einen Weg zu finden, und sie hat bei Barts einen endovaskulären Chirurgen gefunden, der ihr grundlegende Drahtfähigkeiten beibringen kann.

Andere angehende Chirurgen gehen woanders hin. Monate nachdem ich ihn im Theater getroffen hatte, sprach ich mit Richard Galloway, dem anderen chirurgischen Praktikanten. Ich erinnerte ihn an die Frage, die er Lall gestellt hatte, ob Herz-Thorax-Technik immer noch ein guter Beruf sei. Galloway betonte gern, dass er sich damals hin- und hergerissen gefühlt habe. Neben der quälenden Sorge um die Zukunft der Disziplin war er auch von Lalls körperlicher Geschicklichkeit während des Bypasses überwältigt gewesen.

Dennoch waren Galloways Bedenken hinsichtlich der Zukunft der Herzchirurgie real. Die Bedrohung kam nicht nur von der Kardiologie. Galloway erwähnte die interventionelle Radiologie, ein weiteres Fachgebiet, das gezielte Strahlung auf Probleme im Körperinneren konzentriert und die Chirurgie möglicherweise noch weiter ausschlachten kann. „Die kardiothorakale, kardiologische Sache … es ist nicht nur innerhalb dieser beiden Gruppen, wo dieser massive Wandel stattfindet“, sagte mir Miles Walkden, ein interventioneller Radiologe am University College London Hospital. „Es ist quer durch die Medizin.“

Galloway seinerseits hatte sich entschieden, sich auf die Orthopädie zu konzentrieren – die Behandlung von Muskel-Skelett-Verletzungen – ein Zweig, den er aus seiner eigenen Reihe von Rugby-Verletzungen kannte. Als der Krieg zwischen Chirurgen und Kardiologen tobte, schien es eine praktischere Wahl zu sein. „Jeder wird einen Knieersatz brauchen“, sagte Galloway. „Dort sind Sie in einem guten Geschäft.“ ■

Simon Akam (@simonakam) ist ein britischer Schriftsteller. Zuvor hat er für die Zeitschrift 1843 über die Covid-Pandemie und ein Flugzeugabsturz-Rätsel in den Alpen geschrieben. Sein erstes Buch, „The Changing of the Guard“, erschien 2021 und er ist Co-Moderator des Schreibpodcasts „Always Take Notes“.

FOTOS: LEWIS KHAN

Selbst diejenigen, die den Kopf gesenkt halten, werden Opfer psychischer Folter

Priester, Bestatter und Forensiker bringen den Hinterbliebenen ein wenig Trost

Manche meinen, sie könnten eine Eskalation der Konfrontationen verhindern. Bürgerrechtsgruppen sind skeptisch